二、要道外施展   是类风湿性要道炎全身施展的一部分或是其并发症。本病的要道病变不错致残，但不会致死。而要道外施展常是本病致死的原因。要道外病变的病理基础是血管炎 府上开头 :医 学 教 育网 。（一）类风湿结节：见于15～20%的患者，除有领会要道症状外，通常有其他全身并发症。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。要是无临床要道施展，而手部有多发性结节及类风湿因子阳性，则称为类风湿结节病。医学老师网类风湿结节是含有免疫复合物的RF淤积所致。在RA起病时稀有，多见于晚期和有严重全身症状者，RF常阳性，并指示病情看成。结节可发生于要道内或周围、皮下，也可发生于任何内脏器官。临床分深部结节和浅表结节两种。浅表结节：好发部位（要道隆突部及平淡受压处）：前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。、肘部、要道鹰嘴突、骶部、枕、跟腱等处。偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。在皮下摸到软性无定形看成小结或固定于骨膜的橡皮样小结。一至数个，直径数毫米至数厘米，质硬、无祸患，对称性散布，初粘附骨膜上，增大后稍看成。可恒久存在，少数软化后消释。深部结节：发生于内脏，好发于胸膜和心包膜的名义与肺和腹黑的本色组织。除非影响脏器功能，不然不引起症状。医学老师网（二）类风湿性血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变，血管炎是疾病严重的施展，血管炎为全血管炎，血管壁各层都有单核细胞浸润，看成性病变可见纤维卵白样坏死。内膜增殖可导致血栓酿成。较大血管受累时，与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润，正常补体血症者淋巴细胞浸润为主。血管炎是轮回免疫复合物千里积所致。血管炎：多影响中小血管巨屌 porn，可发生于任何部位巨屌 porn，常是要道外施展的病理基础，小血管炎多见于皮肤、甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或未端知觉精神病。这些常不进行性发展加剧，但如不断有新区出现指示系统性血管炎，则预后欠安（英国呈报病死率高）。类风湿血管炎多伴有血高类风湿因子，低补体，并有冷球卵白、免疫复合物及血小板增多。有谓粗拙血管炎与使用激素干系，但未用激素者亦可发生。激素用量波动过大或倏得停用常使已有的血管炎爆发。激素诱发血管粥样变有可能使血管炎转机成封闭性血管病。病理：坏死性血管炎。主要累及动脉，伴血栓酿成。府上开头 :医 学 教 育网受累部位：除要道及要道周围组织外，全身其它处均可发生血管炎。即可发生于任一系统。如：心包、心肌、心内膜、冠状动脉炎、主动脉瓣关闭不全、肺、肝脾（Felty概括症）、胰、胃肠说念、神经系统、肾、淋奉迎及睾丸、眼（巩膜炎、角膜炎）等。查体能不雅察到的有：指甲下和指端血管炎，眼部巩膜炎。可发生远端血管炎，雷诺景观、指端坏死、末梢坏疽或溃疡、血栓酿成或出血倾向。肢端骨熔化症。常有：常伴有高滴度类风湿因子，阳性率在90％以上，伴血补体镌汰，CIC↑、冷球卵白（+）、血小板增多。确诊：活检。（三）类风湿性腹黑病：腹黑施展为心包炎、心内膜炎（主动脉瓣关闭不全）、心肌炎。其中心包炎最常见，超声心动图发现30％患者有小量心包积液。腹黑受累：心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿酿成，大概心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。肉芽肿骚扰主动脉根部可引起主动脉狭小，骚扰主动脉瓣环导致主动脉瓣关闭不全。侵及二尖瓣环可发生二尖瓣关闭不全或狭小。肉芽肿发生在室终止则发生都备性房室传导禁绝。结节性肉芽肿及充足纤维化病变可见于心肌。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，心肌坏死。一般无临床病症，若为充足性病变，可致心力衰退。类风湿冠状动脉炎：多浸润心肌内小动脉，淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁有纤维卵白样坏死或纤维化病变，黄sei大片全集严重者可致心肌梗塞。慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化，常与心肌炎或心肌肉芽肿并存。临床可疗闻及腹黑噪音，多为瓣膜关闭不全所致。临床症状性心包炎未几见，尸检及心电图检查高达50％患者有之。但生前多无症状，小数数可发生心包填塞或演变为缩窄性心包炎。心包液更正与上述胸腔液更正相易。超声心动图检查30％患者可有不同过程瓣膜受累，但大多无血液能源学病笃兴味。心肌及内膜更正多也捆绑节或血管炎的后果。（四）类风湿性肺病：呼吸系统施展 ①寰杓软骨要道炎。②间质性肺疾病：是最常见的肺病变，占20％。有肺功能很是但常无症状。充足性肺间质纤维化，细支气管及肺泡区纤维化，病变发展则呼吸穷苦、紫绀及杵状指。多为晚期患者施展。结节性肺病：肺部小结节呈多发性，可相互交融成块状，也有单发性，肺部圆形结节，直径1－2cm，后期可发生浮泛，或归并感染。③胸膜炎、胸腔积液，占10％。胸水为渗出液，糖含量很低。类风湿性胸膜炎：尸解半数以上有胸膜受累、粘连性胸膜炎。胸膜炎常见于严重晚期病东说念主，也有在病变早期发生俄顷胸膜炎者。发生胸膜炎者，90％为男性，险些都在45岁以上。胸膜炎有渗液时可感胸痛，闻胸膜磨擦音。常同期伴有充足性或结节性肺病。临床只少数示大都胸水。胸水：细胞数些许不一，糖＜1.39mmol/L（25mg/dl），补体减低，卵白质加多，可含类风湿因子。④类风湿结节：见于叶终止、胸膜下、肺本色、心包。结节巧合液化，咳出后酿成浮泛。肺中类风湿结节多见于血清阳性，要道骚扰粗拙，同期其他部位也有结节的患者。给节直径大小不一（1-8cm），多位于肺控制，可成浮泛或破溃，引起胸腔积液或支气管胸膜瘘。尘肺患者患类风湿要道炎更易出现肺结节，为数多，较大，可倏得出现并伴要道症状加剧，称为Caplan概括征。结节病理中心区坏死含有粉尘。⑤肺部感染。⑥肺血管炎、封闭性细支气管炎、封闭性毛细支气管炎、肺尖纤维大泡病变、胸廓看成受限：稀有。慢性纤维性肺炎：较常见，肺小血管发生纤维卵白样坏死及单核细胞浸润，发烧、呼吸穷苦、咳嗽及胸痛。X线检查从肺门向两侧肺野有扇形网状浸润。局限肺动脉炎稀有，多与其他类风湿肺施展并存。（五）肾脏损害：较少影响肾。但肾血管炎、轻度膜型肾病皆有报说念，有肾病者应最初之外继发性淀粉样变及药物所致可能。金、青霉胺、环抱素、非甾类抗炎药等皆可引起肾损害。总之类风湿要道炎肾损害有以下三种情况：①继发性肾损害：继发于青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药调节。②肾脏淀粉样变。③伴原发性肾脏病：肾小球肾炎和小管间质性肾炎（类风湿性间质性肾炎）。（六）眼部施展：葡萄膜炎是少小性类风湿性要道炎的常见病变，成东说念主类风湿性要道炎常引起角膜炎。眼部施展最多见为继发性干燥概括征，10％～35％患者有之。巩膜外层炎多示疾病看成，眼突发红痛呈结节性或充足性。巩膜炎较巩膜外层炎稀有，但更多与血管炎、恒久看成性要道炎联系系，如不调节可进展成巩膜软化。由于巩膜枯竭血管，类风湿要道炎调节对巩膜眼疾后果欠安。除上述外亦可发生葡萄膜炎、巩膜外层结节等。调节药中激素可引起白内障、青光眼，金可引起在结膜角膜千里积，氯喹可引起角膜或视网膜病。（七）Felty概括征：是一种严重的类风湿性要道炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。（八）干燥概括征（Sjögren's Syndrome）：30～40%类风湿要道炎归并干燥概括征。 是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要骚扰泪腺和大小唾液腺等，导致腺体防碍和分泌减少或枯竭，临床施展以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。近半数归并类风湿性要道炎。口腔干燥，轻度干燥常易被疏远。较重时，影响咀嚼，不成将干食品酿成食品团块，并有吞咽穷苦，需汤水将食品送下。由于唾液分泌减少和抗菌才气镌汰，常发生重度蛀牙，牙齿呈粉末状或小块状破灭，临了零星。泪腺病变和泪腺分泌减少，致眼睛干燥或目下呈幕状逃避嗅觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作。小腺肿大，球结膜血管彭胀，结膜或角膜干燥，失去光辉。严重者角膜穿孔或前房积脓。同期归并类风湿性要道炎的施展。（九）消化说念损害：常致消化不良，也有发生溃疡病者，也有发生肠系膜动脉梗塞者。肝功很是可能是恒久作用药所致。一般由抗风湿药物所引起，很少由类风湿要道炎引起。上腹部不适、祸患、恶心、甚而黑便等。（十）神经系统施展：神接受压迫是引起神经症状的最常宥恕因，多发生于局部较重的滑膜炎压向隔壁一固定结构。正中、尺、后胫骨、饶神经后骨间肌支常受累。神经区痛及知觉很是多夜间加剧。叩打腕管或路管激发上述症状称为Tinel征。内科调节虽可有用，但巧合需外科松解以防肌肉长久性萎缩。颈椎受累可引起脊髓压迫（相当是震枢推滑脱、半脱位），多见于进行性病期长的重型患者。阳性巴格斯基征、反射亢进、肢体乏力常指示此可能性。总之类风湿要道炎神经害有以下几种情况：①多发性周围精神病：由小血管的血管炎症所致。②嵌压性周围精神病：由要道炎症导致神接受压、血运减少产生的症状。正中神经（腕部）、尺神经（肘部）、桡神经（肘部）、坐骨神经（膝部）、胫后神经（内踝部位）受压较常见。③植物精神病：肢体多汗、湿气、昆季心煞白、潮红、青斑、雷诺景观。④肌肉病变：多发性肌炎、局灶性肌炎、肌无力、肌萎缩、喉部症状。⑤核心神经系统病变：脑部病变由脑血管炎导致的脑和脑膜病变。脊髓病变由脊髓和脊神经根受压所致，如颈椎半脱位等。⑥药物联系的精神病变：水杨酸、皮质激素、青霉胺的反作用所致。（十一）血液学更正：贫血很常见，过程与疾病看成性、要道炎症过程联系系。贫血轻至中度。小细胞低色生性贫血。贫血原因可能是多身分的。可由类风湿要道炎自身引起，非甾体抗炎药引起消化说念出血。Felty概括征：类风湿要道炎归并脾大和中性粒细胞减少，巧合有贫血和血小板减少。类风湿要道炎血清铁及转铁卵白浓度下落反馈铁专揽失常。如其他慢性炎症贫血不异，铁卵白及含铁血黄素合成加多，网状内皮系统储存铁加多，或可阐明血清铁被纠合而下落。另外祸者红细胞助长素水平低，骨髓对立反应轻度下落，也可能为贫血原因之一。类风湿要道炎调节跨越后贫血有可能改善，但也要提防某些药可能继发产生骨髓遏制和（或）溶血性贫血。患者饮食养分欠安。继发感染可加剧贫血。贫血对铁调节反应不好。 血小板增多常见于看成期患者，或与要道外施展联系系，发守望制省略，但与血栓酿成 及骨髓恶性变无关。嗜酸粒细胞血症偶见，或与要道外施展并存，同期常有高类风湿因子水 平、血补体水平下落。肺并发症亦可有嗜酸粒细胞增高，但一些调节药物相当金亦可使嗜酸 细胞增高，淋奉迎肿大在类风湿要道炎不稀有，调节后消弱。（十二）淀粉样变：在类风湿要道炎属继发性，可侵及任何一器官，出现卵白尿时应念念及此可能。会诊靠牙龈、直肠和受侵组织的活检。淀粉样变多发生于病期长的患者，发生率各异大但并不稀有。。狠撸